정형외과 의사가 말하는 소아 질환 (3편, 어린이 팔꿈치 골절, 과상부 골절)

안녕하세요 디트맨입니다
오늘은 소아 정형외과 3번째 이야기를 해보려고 합니다.

응급실에서 자주 볼 수 있는 소아의 팔꿈치 골절에 대해서 말씀드리려고 합니다.
팔꿈치 골절은 소아 골절에서 가장 흔한 골절 중에 하나입니다
다른 골절이 수술없이도 낫는 경우가 많지만, 팔꿈치 골절의 경우에는 수술을 요하는 경우도 꽤 있습니다.


그 중에서도 가장 흔한 골절인 팔꿈치의 과상부 골절에 대해서 설명드리려고 합니다
(내과/외과 골절 등의 기타 팔꿈치 골절과 탈구에 대해서는 나중에 따로 글을 적으려고 합니다)

1.  과상부 골절이 무엇인지
2. 어떻게 주로 다치는지와 골절을 의심할 소견은 무엇인지
3. 골절의 정도는 어떻게 분류하게 되는지
4. 치료는 어떻게 하게 되는지
5. 수술 전 동반 손상과 수술 후 합병증은 어떤 것들이 있는지

 

의 순서로 글을 적으려고 합니다

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#1. 과상부 골절은 무엇인가요?

팔꿈치 골절은 거의 대부분 과상부 골절이라고 생각하시면 편합니다.
(아닌 경우도 있지만, 확률적으로 생각하면 팔꿈치 골절은 절반 이상 과상부 골절입니다)

그렇다면 과상부 골절은 무엇일까요?
과상부 골절이라는 것은 좀 어려운 표현입니다.
영어로 Supracondylar fracture라고도 표현하는데, 이 역시도 어렵습니다.

팔꿈치의 조금 위쪽에 뼈가 약해지는 부위에 발생한 골절을 의미합니다.
아래의 그림에서 붉게 표시된 부분을 의미합니다.

참고로 교과서에 의하면, 팔꿈치 주변부 골절의 85퍼센트는 팔꿈치의 위쪽에서 발생하고, 그 중에 2/3 이상이 과상부 골절이라고 합니다.

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#2. 주로 어떻게 다치게 될까요?

 

과상부 골절로 응급실로 오는 소아들은 대부분 비슷한 히스토리를 가지고 있습니다.
5-8살 정도의 아이들이 놀다가 넘어지면서 팔을 짚는 과정에서 다치게 됩니다.
넘어지면서 팔이 펴진 상태로 땅을 짚었다는 표현이 더 정확할지 모르겠습니다.
(교과서에는 FOOH injury라고 부릅니다. Fall on outstretched hand)

 

자전거를 타다가 넘어지는 경우, 놀이터 기구에서 떨어지면서 다치는 경우 등이 많았던 것 같습니다

호소하는 증상은 당연히 팔꿈치 통증이 가장 흔합니다.
골절의 정도에 따라서 팔꿈치 부위가 흔들리는 경우도 있습니다만, 경미한 경우에는 통증만 호소하는 경우도 많습니다.
뼈 뿐만 아니라 주변 팔꿈치 조직에도 손상이 가기 떄문에, 시간이 지나면서 멍이 드는 경우가 흔합니다.
시간이 더 지나면 물집이 생기는 경우도 있습니다.


아이가 놀다가 넘어진 상황에서 팔꿈치 통증을 호소하고, 멍이 들거나 물집이 잡히면 응급실로 가는 것이 현명합니다.

멍이 들거나 물집이 잡히면 그만큼 큰 손상을 받았다는 것을 뜻하므로 수술의 가능성이 높아질 수 있습니다.

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#3. 골절의 정도는 어떻게 판단하게 될까?

응급실에 내원하면, 팔꿈치 x-ray를 찍게 됩니다.

정말 특별한 이유로 CT나 MRI 등을 찍는 경우도 있지만, 소아의 경우에는 x-ray를 통해서 진단하는 것이 교과서적인 진단 방법입니다

응급실에서 CT 또는 MRI를 권유받았다면, 필요한 이유를 확인할 필요가 있습니다.
특별한 경우에는 CT나 MRI를 대학병원에서 찍기도 합니다만, 그렇지 않은 경우가 90퍼센트 이상입니다.
(단정지어서 말하기 어렵지만 과잉 진료의 가능성이 있습니다.)

x-ray만 찍는 이유는 x-ray만으로도 치료의 방향을 결정할 수 있기 때문입니다.
x-ray를 통해서는 아래와 같이 4가지의 단계로 분류하게 됩니다.
(사실상, 3단계로 구분하지만 전문적인 내용이므로 생략하겠습니다)

분류법은 Gartland classification이라고 부릅니다.
(아래의 그림을 참고하시면 이해가 빠릅니다)

1형: 골절은 있지만, 벌어지지 않은 상태(2mm이내라고 교과서에서 기술)
2형: 골절 부위가 벌어졌지만, 뒤쪽은 붙어있는 경우
3형: 골절 부위가 완전히 분리된 경우
4형: 골절 부위가 완전히 분리되어, 여러 방향으로 흔들리는 경우

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#4. 치료는 어떻게 하게 될까?

앞에서 4가지의 단계로 과상부 골절에 대해서 구분한다고 말씀드렸습니다.

(의학에서 분류는 사실상 치료의 방향을 결정하기 위한 경우가 대부분입니다)

 

(1) 1형 골절

: 벌어지지 않은 골절이므로, 뼈를 따로 맞추지 않고 팔꿈치를 90도로 유지한 뒤에 부목(반깁스)을 하는 것이 원칙입니다.
: 1주일 뒤에 x-ray 촬영을 다시 해보고 변화가 없이 잘 유지되면 통깁스로 전환하게 됩니다
(다친 직후에는 통깁스를 하지 않습니다. 이유는 다친 직후에는 더 붓기가 심해질 가능성이 있어 피부가 눌릴 가능성이 있고, 반대로 붓기가 빠지게 된다면 통깁스 내에서 팔꿈치가 움직일 가능성이 있기 때문입니다. 즉, 붓기가 진정된 시점에서  맞추어 통깁스를 하게 됩니다)
: 보통 1달 정도 지나면 뼈가 붙게 됩니다.

 

(2) 2형 골절

 

: 문헌에 따라서는 수술을 하지 않는 것을 말하기도 하지만, 최근에는 수술을 하는 추세입니다.
: 수술을 하지 않으면 3형,4형으로 넘어가는 경우가 많기 때문으로 이해됩니다
: 2기부터는 응급실에서 어긋난 뼈를 맞추고 반깁스를 하게 됩니다.
: 수술을 해야 함에도 뼈를 미리 맞추는 시도를 하는 것은 수술까지 통증을 줄일 수 있고, 수술을 더 용이하게 하기 위함입니다.

 

(3) 3,4형골절

: 의심의 여지 없이 수술을 하게 되는 경우입니다.
: 2형 골절과 동일하게 응급실에서 뼈를 맞추고 수술을 준비하게 됩니다.
: 수술은 경피적 핀고정이라는 방법을 우선적으로 시행합니다.

: 경피적 핀고정이라는 수술은 뼈를 맞추고 2-3개의 핀을 피부를 통해서 넣어서 고정하는 방식입니다.
(수술 시간은 30분 이내로 걸리는 경우가 많고, 피부의 상처는 거의 없는 것이 특징이며, 나중에 핀을 빼는 수술 없이도 뽑을 수 있다는 장점이 있습니다)
: 뼈를 맞추는 것이 어렵다면, 피부를 절개하는 수술을 하기도 합니다.

: 수술 후에는 반깁스(1주 뒤 통깁스)를 하게 되고, x-ray검사를 통해서 잘 유지가 되는지 확인합니다.
: 보통 4주차에 가골(뼈가 붙는 신호)가 보이면, 핀을 제거하고 팔꿈치를 움직이는 운동을 하게 교육합니다.

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#5. 손상된 손상 및 골절 후 합병증은 뭐가 있을까?

과상부 골절은 치료의 경과가 좋은 편입니다.
뼈가 붙지 않아서 고생하는 경우는 많지 않은 편입니다

하지만, 다치면서 신경/혈관 손상이 있을 수 있어서 주의해야 합니다

 

 

1) 허혈성 구축(Volkmann 허혈성 구축)
: 가장 심각한 경우입니다. 팔꿈치 아래로 내려가는 혈류에 영향을 주어서, 극심한 통증, 창백, 무맥(박동 없음) 등을 일으킵니다
: 이때는 모든 부목을 제거하고 팔을 펴서 혈류를 회복해야 합니다. 회복 여부에 따라서 응급수술을 해야 하는 응급 상황입니다.
: 응급실에서 깁스를 하고 난 뒤에 위의 증상을 호소하면, 꼭 의료진에 말해서 처치를 해야합니다

 

 

 

2) 신경 손상
: 골절 부위 근처로 지나가는 신경 손상이 있을 수 있습니다
: 신경 손상 부위마다 체크하는 것이 다르지만, 일반적으로 가위, 바위, 보를 시켜보고, 엄지와 검지를 이용해서 원을 만들기(OK sign), 엄지척 자세(Thumb up)을 확인하게 됩니다.
(아래의 그림은 각론이라 이해하기 어려울 수 있으므로, 위에 말씀드린 자세만 시켜보시면 됩니다)
: 대부분의 손상은 수개월 이내 회복되는 경우가 많으나, 3개월 이상 호전이 없으면 신경 전도 검사를 하게 됩니다
: 수술 후에 발생하였다면, 핀을 제거하는 것이 필요합니다

 

 

 

(3) 수술 후 팔꿈치 변형

가장 흔한 합병증 중에 하나입니다. 정상적으로는 팔꿈치를 펴보면, 팔의 끝이 밖으로 향하게 됩니다.
골절의 치료 과정에서 각의 변형이 이뤄져서 팔이 끝이 안으로 향하는 내반 변형이 가장 흔합니다.

아래의 그림처럼 내반 변형이 심한 경우에는 절골술이라는 교정수술을 하는 경우도 있지만, 대부분의 경우에는 불편감없이 살게 됩니다.

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글을 마치며, 내용을 간단히 정리해보겠습니다.

 

1. 소아가 팔이 펴진 상태로 땅을 짚은 뒤에, 통증/멍/물집이 발생하면 과상부 골절을 의심한다
2. 과상부 골절은 2기 이상부터 수술을 고려한다
3. 1달 정도의 치료 기간을 요한다
4. 혈관/신경 손상에 주의해야 한다.

이렇게 소아 응급실 질환 3번쨰 글을 마치겠습니다.